Referat fra temadagen september 2021.
Generelle principper for ernæring til syge børn og unge. Karin Kok, klinisk diætist.
Syge børns ernæring vurderes ud fra den kliniske vurdering. Derudover anvendes vægt, højde, hoved omkreds, som almindelige vurderinger. Ved længde måling bør der måles 3 gange og regnes et gennemsnit ud fra disse. Man bør være to personaler, én til hovedet og én til benene.
Derudover kan indgå midt-arms omkreds, hudfoldsmåling, knæ-hæl måling, dexa-scanning (knogler og kropssammensætning) og impedans. Forskellige blodprøver kan også være relevante.
Som primær screening ses på om højden er alderssvarende, og om barnet er normalvægtigt i forhold til højden. Det indlagte barn bør screenes 1 gang ugentligt. Børn under 5 kg, 2 gange ugentligt.
Sekundær screening, STAMP, kan anvendes. Det er bygget op, som den ernæringsscreening der er kendt fra voksne. Her gives en score ud fra forskellige parametre, herunder placering på højde-vægt kurve, diagnoser og kost-indtag. Ud fra scoren, er patienten enden i høj risiko, nogen risiko eller lav risiko, som fordrer et tiltag. Screeningen kan ved behov tilpasses den lokale kontekst. Screeningen kan bruges til at afgøre hvorvidt patienten skal have opstartet ernæringsterapi. Screeningen findes som vurderingsskema i Sundheds-Platformen.
Monitorering af vækst hos 0-5-årige børn, findes på sundhedsstyrelsens hjemmeside som pdf. Vækstkurver er brugbare over tid til at monitorere at barnet er i trivsel og følger sin kurve. Hvis kurven knækker, er der behov for en indsats. BMI-kurver kan bruges, men da børns kropssammensætning ændrer sig over tid og er derfor ikke det optimale.
Vurdering af energi og protein behov:
Sundhedsstyrelsens anbefalinger for ernæring til spædbørn og småbørn, samt nordiske ernærings anbefalinger ligger til grund for oplægget. Syge børn har forskellige energibehov, alt efter om de er akut syge eller kronisk syge. Behovet afhænger at sygdomsvarigheden. Hos kritisk syge, cystisk fibrose og børn med brandsår findes f.eks. et øget behov. Et nedsat behov findes bl.a. hos neurologiske syge børn og respirator børn.
Energi kan beregnes via indirekte kalorimetri, en form for pose over barnets hoved, som måler ind- og udåndings luft og dermed for meget energi der bruges. Denne måling kan være svær at få det mindre barn til at samarbejde om. Derudover kan der anvendes formler baseret på barnets alder, højde og vægt. En avanceret udregning indebærer også PAL. Fælles for det raske og syge barn, er proteinbehovet højt som nyfødt og faldende over alder. Ved sygdom er der et øget protein-behov. Medmindre der er et særligt proteinbehov, gives 150% af behovet for det raske barn.
I en artikel fra TÆNK i 2012, drøftes om det raske barn har behov for vitaminpiller. Det raske barn der spiser varieret og efter sundhedsstyrelsens anbefalinger, har ikke behov for vitaminpille. Det kræsne barn, som dog spiser fint, kan få 2-3 gange ugentlig. Det småspisende barn, som er i risiko for mistrivsel, har behov for daglig vitaminpille. Børn i steroidbehandling skal have ekstra kalk og vitamin D. Dog skal børn der får fuld sondeernæring skal ikke have ekstra vitamin/mineral. Alle (børn og voksne) har dog et øget behov for D vitamin i vinterhalvåret.
Mulige konsekvens af fejlernæring og underernæring er lav muskelmasse, nedsat immunforsvar og øget brug af sundhedsvæsenet. Dog er en for hurtig vækst heller ikke ønsket. Derudover giver højt BMI hos flaske-ernærede børn i 12 måneders alder en øget risiko for overvægt senere i livet.
Ernæringsterapi opdeles i almindelig risiko patienter og højrisiko patienter. Hos begge kan livretter og næringstæt mad anvendes for at sikre sufficient ernæring. Hos højrisiko patienter kan sondeernæring og parenteral ernæring også anvendes.
Strategi for ernæring til det syge barn: Fokuser på energiindtaget, lad dem spise hvad de har lyst og når de har lyst, men forsøg at berige, hvor det giver mening. Som eksempel kan kartoffelmos beriges med sødmælk/fløde. Eller havregrøden kan koges på mælk fremfor vand. Forskellige energitætte drikke kan også anvendes, med øje for om barnet får for lidt eller for meget protein.
Annemarie Olsen, prof. KU, har forsket i forskellige parametre der har betydning for hvor meget der spises. Herunder udskæring af frugt/grønt, farve på tallerkenen, hvordan den serveres. Videre kan læses i bogen Madmodige Børn.
Sonde- og parenteral ernæring kan gives til de børn der har svært ved at spise sufficient selv. Derudover letter det for forældrene ikke at skulle tvinge mad i f.eks. cancersyge børn. PEG-sonde bør overvejes, hvis der skal ernæres over længere tid. Den parenterale ernæring bør gives til det syge barn, hvor tarmen ikke tåler sondeernæring.
Refeeding syndrom ses hos børn der over længere tid ikke har fået sufficient ernæring. Her skal man være opmærksom på elektrolytbalancen.
Af oplægget kan konkluderes, at vi, som personale, skal vurdere energi og proteinbehov i forhold til situationen. Børn skal spise når de har lyst og hvad de har lyst til. Hygge og genkendelse i måltidet i form af børneservice, spisestue og familien spiser sammen. Sonde skal ikke være et overgreb, men en hjælp. Parenteral ernæring kan være en mulighed. Samt at der bør være tæt monitorering.
Ernæring til akut syge børn og unge ved Gitte Leth Møller, overlæge.
Almen gastroenterologi ernæring
Som en tur gennem GI-kanalen
Mund og svælg: Formålet er at gøre maden synkeklar. Ved problemer kan overvejes om barnets mundmotorik er alderssvarende, om der er spisevægring, er der smerter, savler barnet, fejlsynker det? Ift. Ernæring, kan man gøre noget med smag og konsistens, f.eks. undgå surt eller fortykke. Anamnesen kan gøre os klogere, vi kan evt. tage billeder/videoer. Derudover kan vi overveje væskeskema, blodprøver, podninger, smertestillende og vægt.
Spiserør: Transporterer maden fra mund til mavesæk på få sekunder, men også den anden vej. Problemer kan blandt andet være fastsiddende mad eller spisevægring. Medfødte misdannelser kan vise sig ved opkast/gylp. Der kan være infektion eller inflammation. Derudover kan der være et traume der har lavet hul på noget. Neurologiske problemer kan også have betydning. Reflukssygdom betyder at der løber indhold fra mavesækken op i spiserøret og kommer ud som gylp. Silent refluks løber indholdet op, men retur igen. Refluks kan føre til dårlig trivsel og gråd. En løsning kan være måltidsregulering (hyppigere og mindre måltider), fortykning (johannesbrødkernemel) eller komælksfri kost til mor/hydrolyseret MME. Sidste løsning kan være Nexium (skyldes at bivirkningen kan være obstipation, vævskade i tarm hos præmature eller større risiko for knoglebrud på længere sigt). Gaviscon kan gives hos større børn.
Mavesæk: hos voksne fylder en tømt mavesæk ca. 50 ml, men kan rumme ca. 1,5 liter. I mavesækken produceres amylase til at spalte stivelse. Børn producerer i mindre grad og produktionen er stigende med alderen. I mavesækken kan problemer f.eks. være pylorusstenose/medfødte misdannelser, infektion, inflammation, traume eller neurologi.
Lever og bugspytkirtel: leveren regulerer sukkerstofskiftet, her skal vi være opmærksomme på barnets blodsukker. Den omsætter medicin og alkohol og fungerer som energiproblem. Derudover producerer den galde, så ved problemer i galdevejene ses hvid afføring. Problemer kan skyldes infektioner (f.eks. hepatitis), forgiftninger, misdannelser. Løsninger kan være forskellig medicin eller operation.
Tyndtarm: Endelig nedbrydning og optagelse af næring. Her kan problemer skyldes infektioner (f.eks. rotavirus), inflammation (crohn), traume (kort tarm), neurologi (kan skyldes peristaltikken er sløvet). Ved diarré tabes større mængde tabes væske, natrium, kalium, clorid, bikarbonat, som skal kompenseres.
Tyktarm: Opbevare afføring indtil toiletbesøg. Problemer kan være Hirschsprung, colitis ulcerosa eller inkontinens.
Anus: Problemer kan være anale fissurer, børneorm, infektion (f.eks. streptokok), hæmorider.
En syg tarm kan give problemer med optagelse af næring og med væskebalancen.
Ernæring til kritisk syge skal være differentieret behovs og aldres relateret. Dag 1-2 akut fase tidligt; sparsomt behov. Dag 3-5 akut fase senere; intermediært behov. Dag >3-7 sen fase; fuldt behov, jo mindre barn = jo hurtigere behov.
Børn i god trivsel og unge kan tolerere op til 7 dage uden ernæring. Dog skal børn i trivsel og unge vurderes efter ca. 3 dage for at sikre at parenteral ernæring sættes i værk efter 4-5 dage hvis der ikke er forventning om at ernæring via tarmen er snarligt sandsynligt. Voksne og unge kan tolerere 7 til 10 dage uden.
Ernæring til kronisk syge børn og unge ved Gitte Leth Møller, overlæge.
Kronisk syge børn, eksempelvis morbus crohn, kan komme på forskellige diæter. Eksempelvis sondeernæring i 6 uger, inkl. opstart og udfase, fremfor en prednisolon kur.
Dårlig trivsel: manglende vægtøgning/ for få kalorier ift. behov. Årsager kan være psykosociale (banale spiseproblemer, udfordret mor-barn-relation, usædvanlige spisevaner hos familien) eller organiske (nedsat indtag, nedsat optagelse, øget forbrug). Men ofte multifaktorielt (en kombination af årsager).
Ernæring til det handikappet barn har samme tilgang som til raske børn. Men de følger deres egne særlige kurver. Fortykning ved synkebesvær. Gastro-stomi til det nødvendige. Medicinbivirkninger skal medtænkes.
Som konklusion, er man nødt til at se på hvor gammelt barnet er, hvad det fejler og hvor truet det er, for at kunne lægge en plan.
Amning af det syge nyfødte barn ved Marianne Busck-Rasmussen, sundhedsplejerske, IBCLC
Anatomi i den nyfødtes mund:
Den hårde gane hjælper barnet til at holde brystet i munden. Den bløde gane hjælper med at danne et sejl, så mælken ikke løber op i næsen. Børn med et stramt tunge-bånd, kan få en høj gane, som besværer deres sutteteknik. Tungen er relativ stor hos det nyfødte barn, som sammen med kinderne skaber stabilitet. Tungen og underkæbens bevægelser skaber undertryk, som får mælken til at løbe ind. Læberne danner et sejl om brystet. Strubelåget beskytter luftvejene når barnet synker. Kinderne har puder af fedt, som hjælper til at holde trykket. Præmature har mindre fedt, og derfor svagere ved at holde trykket. Underkæben er en smule tilbagetrukket.
Tungebenet er en fritsvævende knogle der er hæftet op med muskler og ligamenter til kraniet, skulder, nakkehvirvler og kraveben. Alle de muskler er aktive når barnet søger og sutter, og derfor kan et barn med spændinger have svært ved amningen. Vakuum er den dominerende faktor i forhold til overførsel af mælk fra mor til barn.
Ved vurdering af sutteteknik, skal barnet lægge mave mod mave og helt tæt til mor. Barnets mund skal være vidt åben og læberne krænget udad. Hagen rører brystet, og kæbemusklerne arbejder rytmisk og bevægelsen går helt op til øret. Sutte-synke-trække vejret rytme. Kræver en koordination af 20 muskelpar og 5 kranienerver alene at synke. Frekvensen aftager når mælken er løbet til. Det syge barn kan have svært ved sutte-synke-trække vejret rytmen.
Dårlig sutteteknik: Hvis barnet har for yderligt fat og klemmer sammen om brystvorten, bliver brystvorten spids eller læbestift formet. Mor kan få sår og smerter. Brystvorten skal have samme facon som før amningen. Løsningen kan være faciliterende teknikker, som hud mod hud kontakt og laid-back ammestilling. Laid-back understøtter de primitive neonatale reflekser og moderen kan opleve færre sår og smerter.
En anden løsning kan være kompensatoriske teknikker, som brug af suttebrik, støtte til kinder for at afhjælpe hypotoni eller støtte til kæbe til at forebygge at barnet mister grebet om brystet. De løsninger fremmer amningen, men løser ikke det bagvedlæggende problem.
Suttebrikker anvendes af 29% af mødre til mature børn og 54% af de præmature mødre. Ammeforløbet forkortes statistisk set ved brug af suttebrik. Dog i mindre grad ved flergangsmødre. Kliniske retningslinje anbefaler at man undgår at anvende suttebrik som førstevalg til at løse ammeproblemer under ammeetablering. Ved audit om genindlæggelser af børn i de første uger efter fødslen på grund af dårlig trivsel, ses flere børn der har brugt suttebrik. Løsningsmulighed kan være sparring med kollega eller IBCLC.
Introduktion til moderen: Obs at suttebrikkens størrelse er rigtig. Suttebrikken sættes på ved at vende indersiden let ud. Der skal dannes et undertryk så brystvorten suges ind i suttebrikken. Evt. hånd-udmalke lidt mælk i brikken. Simulation imellem amning med pumpe, kan være nødvendigt for at øge mælkeproduktionen.
Brystkompression kan øge mængden af udmalket mælk med 48%. Derudover øges også fedtindholdet i mælken. God til syge børn, som kun kan ligge kort tid ved brystet.
Lact-aid/ammesugerør (sonde fra kop til bryst): Hvis barnet ikke har kræfter til at tage al mad ved brystet. Barnet skal kunne medvirke og har kontrollen. Mælkeproduktionen stimuleres og måltidet gives i en omgang. Nogle mødre synes, det er besværligt.
Finger feeding: Hvis barnet har lav muskeltonus og har brug for stimulation for at sutte.
Babyer i c-pap kan fortsat ammes, men her er det fordelagtigt med stillinger hvor de har næsen så fri som muligt, men bør suppleres op med sonde.
Ved stramt tungebånd er der kommet en ny national klinisk retningslinje, herunder et screeningsredskab; TABBY.
